Riabilitazione multidisciplinare biopsicosociale per il dolore lombare cronico

dvoo5 Documenti SIMFER, Evidenze in Riabilitazione, Linee guida

AUTORI    Alessandro Laurini, MD, Marco Monticone, MD PhD.

LAVORO Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RWJG, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial Rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD000963.

INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA
La lombalgia rappresenta una condizione determinante dolore e sofferenza in tutto il mondo e, inoltre, incremento dei costi per la società in termini di aumento della spesa sanitaria e riduzione delle giornate di lavoro. L’idea che la lombalgia cronica sia una condizione meglio compresa con riferimento all’interazione di fattori fisici, psicologici e sociali, il cosiddetto “modello biopsicosociale”, ha ricevuto negli anni un consenso crescente. La riabilitazione biopsicosociale multidisciplinare (RBM) include elementi volti a modificare la disfunzione fisica, ad affrontare le difficoltà  psicologiche e a migliorare i comportamenti sociali o correlati al lavoro.
N. LAVORI SELEZIONATI NELLA REVISIONE
(con menzionati i selection criteria)    41 studi (studi randomizzati controllati):
–    16 RBM vs cure tradizionali
–    19 RBM vs fisioterapia
–    2 RBM vs chirurgia
–    4 RBM vs wait list
Soggetti >18aa, con lombalgia cronica aspecifica (dolore persistente per più di 12 settimane). Sono state incluse nello studio diagnosi come discopatie, protrusioni discali, sindrome delle faccette articolari e dolore sacroiliaco. Sono state escluse cause specifiche quali infezioni, neoplasie primitive e metastasi, artrite reumatoide e altre patologie infiammatorie articolari, stenosi del canale e fratture.
N. PAZIENTI INCLUSI    6858
CONSIDERAZIONI MAGGIORI
Outcomes primari: dolore, disabilità correlata alla lombalgia, lavoro (ritorno al lavoro/assenze per malattia)
Vi è moderata evidenza a favore di (outcome, timing):
1) RBM vs cure tradizionali (dolore, lungo termine);
2) RBM vs cure tradizionali (disabilità, breve, medio e lungo termine);
3) RBM vs cure tradizionali (nessun effetto sul lavoro, lungo termine);
4) RBM vs fisioterapia (dolore e disabilità, medio termine);
5) RBM vs fisioterapia (effetto positivo sul lavoro, lungo termine);
Vi è bassa evidenza a favore di (outcome, timing):
1) RBM vs cure tradizionali (dolore, breve e medio termine);
2) RBM vs cure tradizionali (nessun effetto sul lavoro, breve e medio termine);
3) RBM vs fisioterapia (dolore e disabilità, breve e lungo termine);
4) RBM vs fisioterapia (nessun effetto sul lavoro, breve termine);
5) RBM vs fisioterapia (effetto positivo sul lavoro, medio termine);
6) Chirurgia vs RBM (dolore e disabilità, lungo termine);
Vi è evidenza molto bassa a favore di (outcome, timing):
1) RBM vs wait list (dolore e disabilità, breve termine);
CONCLUSIONI REVSIONE
In generale, rispetto alle cure tradizionali, la RBM si è dimostrata in grado di diminuire il dolore e la disabilità sebbene abbia messo in evidenza pochi o nessun effetto per ciò che concerne il lavoro. Sebbene la qualità delle prove fosse moderata o bassa a seconda del confronto, la dimensione complessiva degli effetti della RBM si è presentata consistente. Quando confrontata con la fisioterapia, la RBM ha mostrato effetti moderati su tutti gli outcomes primari, indicando una probabilità doppia di tornare a lavoro a lungo termine (12 mesi). Rispetto alla chirurgia la RBM ha mostrato basse evidenze senza differenze significative tra i gruppi. Evidenze molto basse sono state riscontrate, invece, nei confronti della wait list.
COMMENTO AUTORE
La scelta della RBM rispetto alle cure tradizionali o alla fisioterapia per la lombalgia cronica sembra produrre effetti positivi per quanto concerne dolore e disabilità. I pazienti sottoposti a questi programmi, solitamente presentano sintomi di lunga data, non responsivi a trattamenti precedenti. Sebbene una maggiore durata dei sintomi si presenti come un indicatore prognostico negativo, anche un modesto miglioramento può dimostrarsi significativo per tale popolazione. Tuttavia, data la dimensione di questi effetti e il potenziale costo elevato di un intervento intensivo, sia in termini economici che temporali, è necessario fare delle considerazioni prima di preferire un trattamento RBM. I costi in esame non comprendono solo quelli relativi all’intervento in termini di tempo, disagio e denaro, ma anche di spesa sanitaria (farmaci, visite specialistiche) e di perdita di produttività correlata alla lombalgia.
PROSPETTIVE CLINICHE
Le linee guida di pratica clinica raccomandano comunemente la valutazione e il trattamento dei fattori fisici e psicosociali e l’invio presso specialisti adeguatamente formati per la gestione di questi fattori qualora presenti. Questa considerazione sembrerebbe più corretta rispetto alla somministrazione del trattamento RBM semplicemente sulla base della cronicità dei sintomi. Potrebbe, inoltre, dimostrarsi utile l’inserimento nella RBM di modalità di trattamento finalizzate al reinserimento lavorativo.
In futuro, si potrebbe rivelare di notevole interesse lo sviluppo di ricerche basate sul miglioramento delle capacità di individuazione delle persone a maggior rischio di disabilità sul lavoro (studi prognostici), al fine di trattare tali individui distintamente da quelli in cui la lombalgia non si traduca solitamente in giorni di assenza dal lavoro o riduzione della produttività.