Formare i medici alla corretta compilazione della SDO riabilitativa: l’intervista agli esperti

Guido MBHome, La SIMFER sui media, News Simfer

Il 12 dicembre 2023 si terrà, presso la Sala Giovanni Paolo II del CEFPAS, il “Corso regionale su vantaggi ed utilità dell’introduzione della SDO riabilitativa con l’obiettivo di approfondire, attraverso casi clinici, la appropriata codifica della SDO riabilitativa in applicazione del recente DM 165/2023, regolamento che integra e aggiorna le precedenti norme sulla disciplina del flusso informativo sui dimessi dalle strutture di ricovero pubbliche e private. Dal 1° gennaio 2024 tutte le regioni e le province autonome sono tenute ad attuare gli adempimenti richiesti ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato.

Il flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (flusso SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative a tutti gli episodi di ricovero erogati nelle strutture ospedaliere pubbliche e private presenti in tutto il territorio nazionale. Come si legge sul sito del Ministero della Salute, la SDO, grazie alla ricchezza di informazioni contenute, non solo di carattere amministrativo ma anche clinico, è diventata uno strumento fondamentale per un’ampia gamma di analisi ed elaborazioni, che spaziano dagli ambiti a supporto dell’attività di programmazione sanitaria al monitoraggio dell’erogazione dell’assistenza ospedaliera e dei Livelli Essenziali di Assistenza, all’impiego per analisi proxy degli altri livelli di assistenza nonché per analisi di carattere più propriamente clinico-epidemiologico e di esito. Abbiamo approfondito l’argomento con il Responsabile Scientifico del Corso Giorgio Mandalà, Direttore U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale “Buccheri La Ferla Fatebenefratelli” di Palermo e con Stefano Bargellesi,  medico fisiatra Direttore del Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio della Azienda ULSS3 Serenissima di Venezia, consigliere nazionale di presidenza della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) e componente esperto nominato dal Ministero della Salute nel Gruppo Tecnico per la nuova SDO Riabilitativa (ex art. 6 DM 5 agosto 2021).

Giorgio Mandalà, Direttore U.O.C. di Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale “Buccheri La Ferla Fatebenefratelli” di Palermo

Intervista a Giorgio Mandalà

  • Qual è la finalità del Corso regionale su vantaggi ed utilità dell’introduzione della SDO riabilitativa che avrà luogo il 12 dicembre al CEFPAS?

L’obbiettivo del corso è formare i medici che operano nei reparti di riabilitazione alla corretta compilazione della SDO riabilitativa. La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) è il sistema che consente agli assessorati regionali e al Ministero della salute di monitorare, oltre ai dati anagrafici del paziente, la provenienza e il motivo del ricovero ospedaliero, in regime ordinario o diurno (DH), l’inquadramento epidemiologico delle patologie e delle complicanze e i trattamenti che vengono erogati ai pazienti per la risoluzione delle patologie principali, di quelle associate e delle complicanze intercorrenti. La SDO fornisce inoltre importanti informazioni sull’esito al momento delle dimissioni. Attraverso la SDO è possibile quantificare le risorse umane, strumentali, farmacologiche (etc…) utilizzate per il trattamento sanitario erogato. Questo viene inquadrato in una Categoria Diagnostica Maggiore (MDC), all’interno della quale ricadono i Gruppi correlati alle diagnosi (DRG). Sulla base dei DRG e delle procedure eseguite, vengono stabilite le tariffe di remunerazione delle prestazioni erogate che compensano le risorse assorbite. Tale sistema classificativo e remunerativo risulta essere appropriato per i reparti che si occupano del paziente con patologia acuta. Sempre più frequentemente, la dimissione non avviene più al domicilio, ma per la presenza di disabilità emendabili si verifica il trasferimento nei reparti che si occupano della post-acuzie, che siano ospedalieri o territoriali. Tutto quanto detto in precedenza a proposito della SDO risulta scarsamente appropriato per i reparti post-acuti. Infatti le informazioni contenute nella SDO per acuti non sono appropriate per definire e differenziare la complessità del paziente ricoverato nei reparti di Riabilitazione e come tale complessità possa incidere in senso maggiorativo sull’assorbimento di risorse sanitarie. Il sistema di remunerazione dei ricoveri riabilitativi non essendo basato sul sistema DRGs, richiede pertanto un flusso informativo differenziato. La nuova SDO riabilitativa è lo strumento che consente il tracciamento epidemiologico dei pazienti in uscita dal reparto per acuti e la quantificazione dell’assorbimento di risorse ai fini dell’adeguata compensazione economica.

  • Perché è importante l’appropriatezza delle schede di codifica delle dimissioni ospedaliere?

L’appropriatezza e uniformità compilativa consentirà un flusso di informazioni fondamentale per qualificare le principali patologie responsabili di quadri clinici disabilitanti che necessitano di ricovero riabilitativo ospedaliero. Inoltre, permetterà di quantificare le risorse e quindi i costi necessari per consentire l’abbattimento o la riduzione della disabilità.

  • Quali sono le novità del recente DM 165/2023, il regolamento che integra e aggiorna le precedenti norme sulla disciplina del flusso informativo sui dimessi dalle strutture di ricovero pubbliche e private?

Tra le principali novità vi è l’introduzione di scale di valutazione che, oltre a consentire la quantificazione della complessità assistenziale del paziente post-acuto, permettono la valutazione dell’esito del trattamento riabilitativo in termini di recupero delle funzionalità perdute o compromesse.

  • Lei è Direttore di Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale “Buccheri La Ferla Fatebenefratelli” di Palermo, ci può parlare della sua esperienza nella Regione siciliana?

Nella nostra regione sono presenti alcune eccellenze riabilitative (ospedaliere e territoriali) che, tra mille difficoltà, riescono solo in parte a rispondere alle richieste dei reparti per acuti e alle necessità di recupero funzionale della popolazione. I posti letto di riabilitazione sono insufficienti a fronte di una popolazione che invecchia sempre più e di un progressivo incremento delle patologie croniche disabilitanti. L’introduzione della SDOr è l’occasione per organizzare le strutture riabilitative in rete secondo un modello Hub e Spoke e per riqualificare l’offerta riabilitativa nella regione Sicilia.

  • Cosa ne pensa delle tecnologie robotiche avanzate nel percorso riabilitativo di pazienti affetti da Parkinson o con gravi lesioni cerebrali?

Le nuove tecnologie robotiche avanzate, la realtà virtuale e le nuove tecnologie, forniscono un supporto fondamentale all’interno del progetto riabilitativo individuale, per favorire il recupero funzionale della persona affetta da disabilità, la nuova SDOr consentirà di metterne in risalto l’utilizzo. Anche le applicazioni dell’intelligenza artificiale in sanità, potranno trovare utili applicazioni riabilitative.

Stefano Bargellesi, medico fisiatra Direttore del Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio della Azienda ULSS3 Serenissima di Venezia

Intervista a Stefano Bargellesi

  • Quali sono le principali tappe della normativa sull’appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione?

Negli ultimi vent’anni si è sviluppata una crescente attenzione delle istituzioni sulla cruciale importanza dello studio della appropriatezza delle prestazioni erogate dal SSN e della ricerca di indicatori in grado di misurare la qualità delle prestazioni e l’utilizzo delle risorse sanitarie al fine di migliorare la qualità dei servizi e la loro sostenibilità. Il percorso seguito traeva le sue basi dalle Linee guida per le attività di riabilitazione del 1998. Il SiVeAS (Sistema nazionale di Verifica e Controllo sull’Assistenza Sanitaria) ha avviato nel 2010 un percorso di analisi sul tema dell’appropriatezza dei ricoveri post-acuti con l’obiettivo di sviluppare una metodologia finalizzata a definire criteri/parametri di appropriatezza, quantificare il “fabbisogno” di ricoveri, definire il dimensionamento standard della relativa rete di offerta (posti letto x 1000 abitanti) con particolare riferimento alla riabilitazione ospedaliera. Nel febbraio 2011 veniva pubblicato il Piano di INdirizzo Della RIAbilitazione (PINDRIA) e il 10 luglio 2014 viene siglata  l’Intesa Stato-Regioni concernente “Patto per la salute 2014-2016”, che in linea con i principi di riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera contenuti nel PINDRIA, conveniva sulla necessità di definire (entro sei mesi), un documento di indirizzo che individui criteri di appropriatezza di utilizzo dei vari setting riabilitativi, per garantire alla persona con disabilità un percorso riabilitativo integrato all’interno della rete riabilitativa. Nel 2015 viene promanato il decreto legge 19 giugno 2015, convertito con modificazioni nella legge 6 agosto 2015, n. 125 in cui sono individuati i primi criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, tenendo conto della correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, della distanza temporale tra il ricovero e l’evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, della tipologia di casistica. Attraverso poi una serie di interventi, la revisione del documento SiVeAS (2016) e l’istituzione di un nuovo gruppo di lavoro ministeriale (2020) si arriva al decreto ministeriale del 5 agosto 2021 che stabilisce i criteri di appropriatezza di accesso ai ricoveri ordinari e DH di riabilitazione ospedaliera per le persone over 17 anni. Tale decreto però diverrà operativo solo dopo un periodo di sperimentazione finalizzato ad individuare le scale di valutazione da adottare ed i relativi cut off, stabilendo la costituzione di uno specifico gruppo tecnico a ciò preposto. Tale gruppo ha operato su due principali linee di indirizzo: la individuazione delle scale funzionali di disabilità e complessità volte a definire il fabbisogno riabilitativo delle persone ricoverate e colmare le lacune informative dell’attuale SDO per i ricoveri riabilitativi.

  • Cosa prevede il manuale sulle nuove linee di indirizzo per la corretta compilazione e la codifica della scheda di dimissione ospedaliera per i ricoveri di riabilitazione?

La attuale SDO, sviluppata essenzialmente per i ricoveri dei reparti per acuti, nonostante le integrazioni introdotte dal D.M. 261/2016, non è in grado di fornire una descrizione adeguata del ricovero riabilitativo e di rappresentarne il prodotto assistenziale anche in termini di esito. Ora il recentissimo DM 165/2023 recepisce le indicazioni emerse dalle attività di gruppo tecnico ex art 6 DM 5 agosto 2021, rendendo obbligatoria, dal 1° gennaio 2024, la compilazione di una nuova SDO riabilitativa (SDO R) secondo precise ed omogenee linee di indirizzo per il corretto e omogeneo uso delle codifiche e con l’inserimento dei punteggi di ingresso e dimissione di specifiche scale di valutazione, alcune comuni e alcune diverse a seconda della tipologia di ricovero riabilitativo. Il manuale, di fatto, fornisce quindi precise indicazioni per la corretta codifica delle diagnosi di dimissione e delle procedure eseguite durante il ricovero, per la compilazione di campi di provenienza della persona ricoverata e dei campi di destinazione dell’utente alla dimissione e per l’adozione delle scale di valutazione di menomazione, disabilità e complessità.

  • Che cosa si intende per “Rehabilitation Complexity Scale” e perché è importante?

La RCS-E (Rehabilitation Complexity Scale), è una scala di valutazione di origine inglese e nasce come strumento per valutare le caratteristiche e i bisogni della persona ricoverata in reparti di riabilitazione, al fine di poter quantificare la complessità del ricovero stesso e anche il costo a carico del sistema sanitario (Turner Stokes et al 2007). Inizialmente proposta per il paziente neurologico, per le sue caratteristiche informative e di pratico utilizzo, nel tempo è stata impiegata nella valutazione della complessità di casistiche riabilitative più ampie (Hoffmann et al 2013). L’ultima versione oggi in uso è la  RCS-E v13 Rehabilitation Complexity Scale Expanded versione 13) e indaga la complessità declinata in cinque domini: i bisogni assistenziali di cura (igiene, vestizione svestizione trasferimenti) o di rischio (bisogno di interventi conseguenti alla presenza di compromissione cognitiva e comportamentale delle persone ricoverate), i bisogni medici, i bisogni infermieristici, le tipologie e l’intensità̀ (cioè̀ il tempo da dedicare) dei trattamenti riabilitativi necessari e il bisogno di ausili più o meno complessi. La scala si caratterizza per semplicità e rapida somministrazione (5-15 min max). La sua validazione italiana (Rodà et al 2017), conseguente ad un processo di adattamento cross-culturale (Rodà et al 2015), ha evidenziato come questo strumento di valutazione della complessità del paziente riabilitativo possa divenire elemento proponibile al Sistema Sanitario Nazionale per individuare/confermare, il reale fabbisogno di prestazioni clinico-riabilitative nel setting più appropriato. Per tali ragioni, è stata adottata nella nuova SDO R ed andrà raccolta all’ingresso e alla dimissione per tutti i ricoveri riabilitativi.

  • Lei guida il Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio dell’Azienda ULSS3 Serenissima di Venezia, ci può parlare della sua esperienza nella Regione Veneto?

La mia esperienza professionale si è sviluppata interamente nella regione Veneto, per quasi trent’anni nella provincia di Treviso e da un paio d’anni a questa parte nella provincia di Venezia.  La rete regionale veneta della medicina riabilitativa è organizzata su base dipartimentale in tutte le 9 aziende ULSS.  Il Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio è normato da una specifica Delibera di Giunta Regionale (DGRV n.2634/2013) e si presenta come articolazione organizzativa che, secondo i principi del “Governo Clinico”, garantisce il coordinamento di tutte le attività degenziali, ambulatoriali e residenziali, ospedaliere e territoriali pubbliche e anche private accreditate e rappresenta un “trait d’union” con l’ambiente socio-familiare. Con l’obiettivo di un raccordo operativo di garanzia di continuità e di coordinamento assistenziale, il dipartimento è funzionalmente collegato ai Distretti socio-sanitari, in stretta analogia con quanto accade per il Dipartimento di Salute Mentale e il Dipartimento delle Dipendenze. Deve perciò articolarsi in un sistema organizzato di servizi destinati ad offrire, omogeneamente a tutti i cittadini, assistenza riabilitativa nelle diverse fasi del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), dall’acuzie fino al rientro al domicilio (potremmo dire “dalla rianimazione a casa”) e nelle diverse fasi della vita (età evolutiva, età adulta, età geriatrica). Il Dipartimento di riabilitazione rappresenta quindi il centro unitario di collegamento funzionale fra tutte le strutture sia pubbliche, che private accreditate, per garantire livelli uniformi di assistenza e omogeneità di intervento, sull’intero territorio aziendale. Si connota per essere un dipartimento transmurale (esteso quindi a tutti i presidi ospedalieri ed a tutto il territorio dell’Azienda ULSS n.3), dotato di autonomia tecnico organizzativa, ed è costituito da due componenti: una a gestione strutturale diretta per le Unità Riabilitative Complesse e Semplici a Valenza Dipartimentale di cod. 60, 56, 28 e 75, assegnate dalla programmazione regionale all’area riabilitativa e una a gestione di raccordo funzionale sia con le altre strutture semplici o complesse ospedaliere e distrettuali aziendali che operano in qualsiasi forma in ambito riabilitativo, sia con le tutte strutture riabilitative private accreditate, presenti nel territorio aziendale.

  • Quali sono gli obiettivi futuri della medicina riabilitativa per i pazienti?

Questa è una domanda da almeno qualche milione di euro! Di fatto è l’oggetto di ogni congresso nazionale annuale della nostra Società Scientifica SIMFER. L’obiettivo generale è offrire, omogeneamente a tutti i cittadini, assistenza riabilitativa nelle diverse fasi del Percorso di cura finalizzato ad acquisire il massimo livello di autonomia, di indipendenza e finanche di qualità di vita compatibilmente con le potenzialità residue a seguito dell’evento malattia o dell’evento traumatico.

Per tutti gli approfondimenti del caso vi invito al prossimo 52° congresso nazionale SIMFER “La scienza riabilitativa e l’impegno nel territorio per una nuova etica della riabilitazione” che si terrà a Padova dal 6 al 9 ottobre 2024, sotto la presidenza del Prof. Stefano Masiero.

L’intervista è stata realizzata dal Servizio Comunicazione del CEFPAS.