Esercizi per l’artrosi del ginocchio

dvoo5 Documenti SIMFER, Evidenze in Riabilitazione, Linee guida

AUTORE    Francesco Negrini, MD
INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA
La gonartrosi è un problema sanitario di primaria importanza in quanto causa dolore cronico, riduce l’attività fisica e la qualità della vita. Si pensa che la prevalenza della gonartrosi e le problematiche ad essa associate possano aumentare vertiginosamente a causa dell’invecchiamento della popolazione e l’aumento di prevalenza mondiale dell’obesità. Non è conosciuta nessuna cura per la gonartrosi, tuttavia la cinesiterapia è tra gli interventi non farmacologici più frequentemente inseriti nelle linee guida internazionali.
LAVORO REVISIONATO
Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 9;1:CD004376.
N. LAVORI SELEZIONATI NELLA REVISIONE
54 studi randomizzati controllati che prendevano in considerazione pazienti trattati con esercizi eseguiti a secco (non sono quindi stati inclusi gli esercizi in acqua) vs pazienti che non hanno svolto esercizi o non sono stati trattati in nessun modo
N. PAZIENTI INCLUSI    3913
CONSIDERAZIONI MAGGIORI
Dei 54 studi considerati, 19 studi (20%) riportavano un’adeguata generazione di sequenze casuali e assegnazione in cieco e rendevano spiegazione per dati di outcome incompleti; si è considerato che questi studi avevano complessivamente un basso rischio di bias.
Gli studi erano per la maggior parte senza bias di selezione, ma i risultati della ricerca erano vulnerabili a bias dovuti alla performance e alla misurazione degli outcome (performance e detection bias), poiché solo 4 degli RCT riportava un’assegnazione dei pazienti in cieco e, nonostante la maggior parte degli RCT riportava una misurazione degli outcome in cieco, il dolore, la funzionalità motoria e la qualità della vita erano misurati tramite questionari autosomministrati.
Evidenze di alta qualità da 44 studi (3537 pazienti) indicano che gli esercizi riducono il dolore (differenza media standardizzata (SMD) -0.49, 95% intervallo di confidenza (CI) -0.39 to -0.59) immediatamente dopo il trattamento. Il dolore era stimato a 44 punti in una scala da 0 a 100 (dove 0 indicava l’assenza di dolore) nel gruppo di controllo; gli esercizi riducevano il dolore di 12 punti (95% CI 10 to 15 points).
Evidenze di qualità moderate da 44 studi (3913 pazienti) mostrava che gli esercizi miglioravano la funzionalità motoria (SMD -0.52, 95% CI -0.39 to -0.64) immediatamente dopo il trattamento. La funzionalità motoria era stimata a 38 punti in una scala da 0 a 100 (dove 0 indicava la non perdita di funzionalità) nel gruppo di controllo; gli esercizi miglioravano la funzionalità motoria di 10 punti (95% CI 8 to 13 punti).
Evidenze di alta qualità da 13 studi (1073 pazienti) dimostravano che gli esercizi miglioravano la qualità della vita (SMD 0.28, 95% CI 0.15 to 0.40) immediatamente dopo il trattamento. La qualità della vita era stimata a 43 punti in una scala da 0 a 100 (dove 0 indicava la miglior qualità di vita possibile) nel gruppo di controllo; gli esercizi miglioravano la funzionalità motoria di 4 punti (95% CI 2 to 5 punti).
Evidenze di alta qualità da 45 studi (4607 pazienti) mostravano una paragonabile possibilità di ritirarsi dallo studio nel gruppo sottoposto ad esercizi (14% di ritiri) e nel gruppo di controllo (15% di ritiri). Questa differenza non era significativa: odds ratio (OR) 0.93 (95% CI 0.75 to 1.15). Otto studi riportavano effetti collaterali, tutti collegati ad un aumento della gonalgia o della lombalgia attribuita agli esercizi a cui erano sottoposti. Nessuno studio riportava effetti collaterali gravi.
Inoltre 12 studi inclusi comprendevano i dati di mantenimento del risultati su 1468 pazienti a proposito del dolore al ginocchio; 10 studi (1279 pazienti) comprendevano i dati di mantenimento del risultati a proposito della funzionalità motoria.
Questi studi indicavano un mantenimento dell’effetto del trattamento per quanto riguarda il dolore (SMD -0.24,
95% CI -0.35 to -0.14), con una riduzione di 6 punti (dai 3 ai 9) in una scala da 0 a 100, e per quanto riguarda la funzionalità motoria (SMD -0.15 95% CI -0.26 to -0.04), con un miglioramento di 3 punti (da 1 a 5) in una scala da 0 a 100.
Si è osservata un’ampia variabilità fra gli studi inclusi riguardo i pazienti inclusi nello studio, la durata dei sintomi, gli esercizi utilizzati e le metodologie degli studi. Programmi eseguiti individualmente avevano solitamente risultati migliori sul dolore e sul miglioramento della funzionalità motoria, rispetto ai programmi di esercizi eseguiti in gruppo o a casa; tuttavia l’eterogeneità fra gli studi era elevata anche all’interno del sottogruppo degli esercizi eseguiti individualmente.
CONCLUSIONI REVISIONE
Evidenze di alta qualità indicano che esercizi terapeutici eseguiti a secco hanno un beneficio a breve termine che permane per almeno 2-6 mesi dopo la sospensione del trattamento in termini di riduzione del dolore al ginocchio, e evidenze di qualità moderata mostrano un miglioramento nella funzionalità motoria nei pazienti con gonartrosi.
La grandezza dell’effetto del trattamento può essere considerata da moderata (immediata) a piccola (da due ai sei mesi) ma paragonabile alle stime riportate sull’efficacia dei FANS.
COMMENTO AUTORE
Poiché i partecipanti della maggior parte degli studi erano a conoscenza del trattamento effettuato, questo potrebbe aver contribuito al miglioramento. Nonostante la mancanza di studi in cieco non è stata abbassata la qualità dell’evidenza per il rischio di bias dovuti alla performance e alla misurazione degli outcome; questo perché si pensa che sia difficile che ulteriori ricerche sull’argomento cambino i risultati della revisione.
In questa meta analisi si è analizzato solo i risultati legati a benefici nella sintomatologia. Esercizi eseguiti regolarmente hanno il potenziale di modificare da un punto di vista strutturale la progressione della malattia, ma ciò non è stato considerato nella revisione e rimane una questione aperta in letteratura.
L’ampiezza dell’effetto del trattamento era modesta nella maggior parte degli studi.
Interventi multi sfaccettati che incorporano esercizi nella cura del paziente potrebbe avere un beneficio maggiore e dovrebbero essere testati.
Possibili prospettive di ricerca future:
1.    Identificare possibili predittori della responsività dei pazienti agli esercizi terapeutici, come ad esempio la severità radiografica della malattia, la durata dei sintomi, i risultati attesi, il benessere psicologico, l’obesità, la stabilità del ginocchio, etc.
2.    Sviluppare uno studio clinico multi-braccio controllato con gruppo placebo e randomizzato per cercare di sviluppare evidenza riguardo la qualità e la quantità di esercizi ottimale.
3.    Cercare di chiarire l’efficacia a lungo termine degli esercizi nei pazienti affetti da gonartrosi per quanto riguarda la progressione del danno strutturale.

PROSPETTIVE CLINICHE

I professionisti sanitari e i pazienti affetti da gonartrosi possono essere rassicurati che qualunque tipo di programma di esercizi eseguiti regolarmente e monitorato attentamente da personale specializzato può ridurre il dolore e migliorare la funzionalità motoria nel breve periodo. Questo permette un’ampia scelta, dalla cinesiterapia individuale, a quella a gruppi fino a programmi domiciliari. Programmi di esercizi eseguiti individualmente sembrano essere associati ad un più ampio miglioramento nel dolore al ginocchio e nella funzionalità motoria.