L’osteoporosi è una malattia silente e spesso misconosciuta nei soggetti sopravvissuti ad uno stroke tanto quanto nella popolazione sana. L’evento scatentante che porta l’attenzione sulla salute dello scheletro in pazienti in esiti di ictus è quasi sempre una frattura, ed in termini di morbilità e mortalità la più importante è sicuramente quella d’anca. In media in questa popolazione il rischio relativo di frattura è da 1.5 a 4 volte superiore a quello dei coetanei sani.

A Peszczynski si riconosce l’aver evidenziato per la prima volta l’associazione tra frattura d’anca ed esiti di stroke: nella casistica di sua osservazione riferiva una incidenza di quasi 1 frattura ogni 5 pazienti. La sua osservazione conclusiva indicava la causa principale della frattura nell’aumentato rischio di caduta, negando invece un ruolo di primo piano alla perdita di mineralizzazione dell’osso. Questa affermazione veniva però giustificata solo dal verificarsi di alcune fratture femorali anche in concomitanza dell’evento cerebro-vascolare. Oggi sappiamo che l’incremento del rischio di caduta è solo uno dei fattori, insieme con quantità e qualità dell’osso, che innalzano le probabilità di frattura in soggetti con esiti di ictus. Negli anni sessanta ad opera di Wing e Leawitt viene formulata la definizione di "osteoporosi da disuso" per indicare chiaramente come la perdita ossea sia una sequela dello stroke. Osservazione analoga viene presentata da Hodkinson e Brain i quali aggiungono però due concetti: parlano infatti di "osteoporosi unilaterale" (come se il fenomeno fosse limitato all’emisoma paretico e ad oggi sappiamo che non è così), e di osteoporosi correlata con la disabilità nella deambulazione in esiti di stroke.

A partire dagli anni settanta lo sviluppo di tecnologie più evolute ha permesso ai ricercatori di quantificare meglio le caratteristiche dell’osso: radiografie planari, assorbimetria a singolo o doppio protone, ultrasonografia, ed assorbimetria a dual-energy x-ray (DXA scan, di prima scelta per la determinazione del BMD – Bone Mineral Density). Quest’ultima dagli anni ’90 in poi è stata la tecnica più utilizzata negli studi scientifici.

Nonostante l’elevato numero di studi prospettici longitudinali condotti nelle ultime decadi è ancora da dimostrare quale sia l’evoluzione dell’osteoporosi dopo uno stroke, in particolare per quanto riguarda la progressione e la durata della perdita ossea.

Tra gli studi prospettici di più lunga durata va ricordato quello di Ramnemark che ha valutato il BMD in differenti segmenti scheletrici. I dati ottenuti hanno rivelato una perdita di BMD del -17% per l’arto superiore paretico contrapposto ad un guadagno del +6% per quello non paretico; per l’arto inferiore paretico la perdita di BMD riscontrata è stata del -12% contro una perdita del -4% per quello non affetto. Queste variazioni osservate sono compatibili con le differenze nell’utilizzo che caratterizzano gli esiti di uno stroke. In particolare per l’arto inferiore sono la riduzione della velocità e della simmetria del cammino a determinare la perdita di massa anche per l’arto sano.

Nello studio proposto da Jorgensen nel 2000, una casistica più ampia ha permesso di stratificare in due gruppi in base alle possibilità del cammino (utilizzando la scala FAC – Functional Ambulatory Category): per soggetti non in grado di deambulare (FAC=1) la perdita di BMD per la testa femorale del lato paretico era del 10% (5% per il lato non paretico) ad un anno dall’evento ictale contro un 3% dal lato paretico per soggetti in grado di deambulare con aiuto o in autonomia (FAC da 2 a 6). Il deficit nella deambulazione è perciò risultato essere un determinante significativo della perdita di massa ossea nel primo anno dopo lo stroke.

In uno studio più recente Worthen ha dimostrato che il Bone Density Index (strumento di recente sviluppo che quantifica lo stimolo meccanico generato dal cammino) è un predittore migliore dello stato di BMD della testa femorale rispetto agli altri indicatori esaminati in precedenza. Questo strumento, come sviluppato da Bowley e Whalen, combina l’entità delle forze subite dallo scheletro (es. forza di reazione del suolo) durante il cammino con il numero di applicazioni del carico (es. numero di passi) che un soggetto esegue ogni giorno: vengono quantificate in questo modo alcune variabili che notoriamente influenzano il rimodellamento osseo.

In un altro lavoro Jorgensen e Jacobsen affermano che "per quanto riguarda il braccio paretico, la perdita di sostanza ossea è probabilmente il risultato piuttosto di una ridotta trazione muscolare, mentre per l’arto inferiore paretico la riduzione delle forze di reazione del suolo è un fattore aggiuntivo e forse anche più importante".

Tra gli altri possibili determinanti la perdita di massa ossea bisogna anche considerare la malnutrizione e la carenza di vitamina D che andrebbe, secondo alcuni studi (cfr Sato et al), ricercata in ogni paziente in esiti di stroke essendo molto frequente nell’anziano ed ancor di più nell’anziano ospedalizzato.

È importante tener presenti le terapie farmacologiche che sono state studiate per la prevenzione dell’osteoporosi femminile. Fino ad oggi la maggior parte degli studi è stata eseguita proprio nella popolazione post-menopausale. I farmaci che agiscono da agenti inibitori del riassorbimento osseo dovrebbero essere presi in considerazione anche per i pazienti in esiti di stroke indipendentemente dal sesso.

Di recente la FDA ha approvato anche un anabolizzante del metabolismo osseo (ormone paratiroideo-(1-34) (teriparatide)) nei pazienti sopravvissuti a stroke: anche in quest’area di possibile trattamento ad oggi non esistono linee guida.

La persistenza di un deficit della deambulazione che si manifesta con ridotta velocità, ridotta resistenza, asimmetria del passo o necessità di utilizzare una carrozzina ortopedica dovrebbe essere considerato un fattore chiave nella valutazione del rischio di osteoporosi dell’arto inferiore. In assenza di deficit del cammino e di altri fattori di rischio per osteoporosi i pazienti possono essere trattati come i coetanei sani. In assenza di un deficit del cammino ma in presenza però di altri fattori di rischio è raccomandabile una valutazione basale della BMD per mettere in evidenza osteopenia od osteoporosi eventualmente silente in pazienti con ictus recente o già stabilizzato. La valutazione del BMD basale dovrebbe sempre essere eseguita sui siti scheletrici chiave nei pazienti con deficit del cammino permanente e stabilizzato in esiti di stroke, in particolare all’estremità prossimale del femore, con l’obiettivo di mettere in evidenza osteopenia od osteoporosi ancora misconosciute.

Ad oggi ancora bisogna sottolineare come la prevenzione dell’osteoporosi in questi pazienti non sia ancora quella priorità che dovrebbe essere.